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Marca ----- ABARTHALFA ROMEOALPINA-BMWASTON MARTINAUDIAUSTIN ROVERAUTOBIANCHIBENTLEYBERTONEBMWBUGATTICADILLACCHEVROLETCHRYSLERCITROENCORVETTEDACIADAEWOODAIHATSUDODGEDRFERRARIFIATFISKERFORDGREAT WALL MOTORHONDAHUMMERHYUNDAIINFINITIINNOCENTIISUZUJAGUARJEEPKIALADALAMBORGHINILANCIALAND ROVERLEXUSLOTUSMARTIN MOTORSMASERATIMAZDAMCLARENMERCEDESMGMINIMITSUBISHINISSANOPELPEUGEOTPONTIACPORSCHERENAULTROLLS ROYCEROVERSAABSEATSKODASMARTSSANGYONGSUBARUSUZUKITATATOYOTAVOLKSWAGENVOLVO

Data immatricolazione -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  /  ----- 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988

Modello - prima scegli marca e immatricolazione -

Allestimento - prima scegli modello -

Antifurto ----- NessunoMeccanicoImmobilizer/ElettronicoSatellitare

Utilizzo(i) ----- Tempo liberoT. libero e casa-lavoroLavoro

Ricovero notturno ----- Box privatoGarageArea recintata privataIn strada

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Anno acquisto(i) ----- 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988

Percorrenza annua(i) 1.000 2.000 3.000 5.000 7.500 10.000 15.000 20.000 30.000 50.000 75.000 100.000 (km)

Gancio di traino(i) No Si

Il proprietario è anche il conducente principale?(i) Si No

Il proprietario è anche il contraente della polizza?(i) Si No

 

Dati proprietario

  ----- UomoDonnaSocietà

Provincia residenza

Comune residenza -----

Cap residenza -----

Cittadinanza

Figli minori di 17 anni ----- Si No

Professione

Stato civile ----- Coniugato/aConviventeSingleVedovo/aSeparato/aDivorziato/aAltro

Data nascita -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  

Stato nascita

Provincia nascita

Comune nascita -----

Anno patente(i)

Dati conducente

----- UomoDonna

-----

-----

----- Si No

----- Coniugato/aConviventeSingleVedovo/aSeparato/aDivorziato/aAltro

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  

-----

Dati contraente

----- UomoDonnaSocietà

-----

-----

----- Si No

----- Coniugato/aConviventeSingleVedovo/aSeparato/aDivorziato/aAltro

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  

-----

 

 

 

Ulteriori conducenti?(i) ----- Si No (massimo risparmio)

Età guidatore più giovane(i) ----- 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 >28 (massimo risparmio)

Guidatori patentati da meno di due anni? ----- Si No (massimo risparmio)

Indica la tua situazione assicurativa ----- Auto già assicurata con bonus/malus Prima assicurazione per auto nuova Prima assicurazione per auto usata

Data decorrenza nuova polizza(i) ----- 27 / 05 / 2012 28 / 05 / 2012 29 / 05 / 2012 30 / 05 / 2012 31 / 05 / 2012 01 / 06 / 2012 02 / 06 / 2012 03 / 06 / 2012 04 / 06 / 2012 05 / 06 / 2012 06 / 06 / 2012 07 / 06 / 2012 08 / 06 / 2012 09 / 06 / 2012 10 / 06 / 2012 11 / 06 / 2012 12 / 06 / 2012 13 / 06 / 2012 14 / 06 / 2012 15 / 06 / 2012 16 / 06 / 2012 17 / 06 / 2012 18 / 06 / 2012 19 / 06 / 2012 20 / 06 / 2012 21 / 06 / 2012 22 / 06 / 2012 23 / 06 / 2012 24 / 06 / 2012 25 / 06 / 2012 26 / 06 / 2012 27 / 06 / 2012 28 / 06 / 2012 29 / 06 / 2012 30 / 06 / 2012 01 / 07 / 2012 02 / 07 / 2012 03 / 07 / 2012 04 / 07 / 2012 05 / 07 / 2012 06 / 07 / 2012 07 / 07 / 2012 08 / 07 / 2012 09 / 07 / 2012 10 / 07 / 2012 11 / 07 / 2012 12 / 07 / 2012 13 / 07 / 2012 14 / 07 / 2012 15 / 07 / 2012 16 / 07 / 2012 o successiva

Vuoi usare l'attestato di rischio di un'altra auto?(i) No Si, altra auto circolante intestata a me (Bersani) Si, altra auto circolante intestata a familiare convivente (Bersani)

Classe CU attuale/di provenienza(i) Classe CU attuale/di provenienza altra auto(i) ----- 1 da almeno 1 anno123456789101112131415161718

Classe CU di assegnazione(i) Classe CU destinazione altra auto(i) ----- 1 da almeno 1 anno123456789101112131415161718

Primo anno assicurato sull’attestato di rischio(i) Primo anno assicurato altra auto(i) -----

Numero sinistri sull'attestato di rischio(i) Numero sinistri altra auto(i) ----- 0 1 2 3 4 5 6 7 8

 

Numero targa altra auto

Numero di sinistri senza colpa negli ultimi 3 anni(i) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ti sei avvalso della legge Bersani? No Si

Possiedi già l'auto? ----- Si L'ho scelta/ordinata, sono in attesa di ritirarla No, la comprerò in futuro (nuova o usata)

Conosci la targa del veicolo da assicurare? Si No

Targa veicolo da assicurare(i) (esempio: XX123YY)

Numero cellulare(i)

Auto possedute dal nucleo familiare 1 2 o più

Mezzo di pagamento preferito Carta credito Visa Carta credito Mastercard Carta credito American Express Bonifico Prepagata Visa Electron (es. Postepay Visa) Prepagata Mastercard (es. Postepay Mastercard)

 

Indirizzo residenza

Numero civico

Nome

Cognome

Punti patente

Ragione sociale

Partita IVA

Dati proprietario

Più di 20 16-20 11-15 6-10 0-5

Dati conducente

Più di 20 16-20 11-15 6-10 0-5

Dati contraente

Più di 20 16-20 11-15 6-10 0-5

 

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni
e di non aver mai preso multe per stato di ebbrezza ---- Si No

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